核准文號：教育部國民及學前教育署110年06月04日臺教國署高字第1100066447號函核定

110學年度全國高級中等學校桃連區

實用技能學程輔導分發招生簡章

(因應三級疫情日程延後一週版)

承辦學校：國立臺北科技大學附屬桃園農工高級中等學校

地 址：330-014桃園市桃園區成功路二段144號

電 話：(03)3333921#610

傳 真：(03)3389197

網 址：https://www.tyai.tyc.edu.tw

110學年度全國高級中等學校桃連區實用技能學程輔導分發作業小組 編印

中 華 民 國 110 年 06 月 04 日修正

110學年度全國高級中等學校桃連區實用技能學程輔導分發

重要日程表(110.05.21決議因全國三級疫情延後一週)

時間	項目	內容	備註
110年5月13日(星期四) 至 110年5月19日(星期三)	各國中受理報名及線上填報，並列印報名相關文件(Ａ、B表及報名總表)	應屆國中學生 向國中輔導室報名
110年5月20日(星期四) 至 110年5月21日(星期五)	各分區受理國中集體報名及個別報名	國中團體報名收件 學生個別報名(非應屆)
110年6月15日(星期二) 時間：上午10：00	分發結果放榜	https://www.tyai.tyc.edu.tw/ http://psp.nkust.edu.tw/stq/stq.asp
110年6月16日(星期三)	申請複查	110學年度全國高級中等學校桃連區實用技能學程輔導分發作業小組 地址：桃園市桃園區成功路 二段144號 電話：(03)3333921#610
110年6月17日(星期四)	錄取學生報到	報到時間：上午09:00～11:00 (各招生學校報到時間如有變更，由各招生學校自行通知學生)
110年6月18日(星期五) 中午12：00前	報到後聲明放棄錄取資格	填具本簡章所附之「已報到放棄分發錄取資格聲明書」，由學生或家長親送至錄取學校辦理放棄資格，始得報名參加免試入學或其他入學管道。

註：本日程表如有異動，以相關通知為準。

目 錄

壹、依據 --------------------------------------------------------- 1

貳、目的 --------------------------------------------------------- 1

參、辦理單位 ----------------------------------------------------- 1

肆、開班辦理模式 ------------------------------------------------- 1

伍、招生對象 ----------------------------------------------------- 1

陸、招生方式 ----------------------------------------------------- 1

ㄧ、招生學校及名額 ------------------------------------------- 1

二、申請文件 ------------------------------------------------- 4

三、分發優先順序 --------------------------------------------- 4

四、報名書表之積分計算基準 ----------------------------------- 5

五、申請手續 ------------------------------------------------- 6

六、分發放榜 ------------------------------------------------- 7

七、分發結果複查 --------------------------------------------- 7

八、錄取學生報到 ----------------------------------------------7

九、報到後放棄錄取資格 --------------------------------------- 7

柒、注意事項 ----------------------------------------------------- 7

捌、其他 --------------------------------------------------------- 8

附件-

附件一：國民中學學生生涯發展規劃書 ----------------------------- 9

附件二：輔導分發就讀高中職實用技能學程申請書A表 ----------------11

附件三：輔導分發就讀高中職實用技能學程申請書B表 ----------------13

附件四：分發結果複查申請書--------------------------------------14

附件五：已報到放棄分發錄取資格聲明書 ---------------------------15

附件六：110學年度實用技能學程輔導分發報名委託書-----------------16

110學年度全國高級中等學校桃連區實用技能學程輔導分發招生簡章

壹、依據

一、教育部101年5月2日部授教中（三）字第1010506659B號令發布之「高中職實用技能學程輔導分發作業要點」。

二、教育部102年8月22日臺教學（四）字第1020123903A號令修正發布之「身心障礙學生升學輔導辦法」。

三、教育部108年2月20日教育部臺教授國部字第1080010359B號令修正發布之「高級中等學校多元入學招生辦法」。

四、教育部108年12月18日臺教綜(六)字第1080178991B號令修正發布之「原住民學生升學保障及原住民公費留學辦法」。

貳、目的

為協助選習國中技藝教育學生生涯適性發展，輔導其繼續升讀實用技能學程，俾利發展其才能，學習一技之長。

參、辦理單位

110學年度全國高級中等學校桃連區實用技能學程輔導分發作業小組 (以下簡稱本作業小組)，地點設置於國立臺北科技大學附屬桃園農工高級中等學校

(地址：桃園市桃園區成功路二段144號；電話：03-3333921轉610、607、606、600；

傳真：03-3389197；網址https://www.tyai.tyc.edu.tw/)。

肆、開班辦理模式

一、日間上課，學生三年修得150學分並符合畢業條件，核發日校畢業證書。

二、夜間上課，學生三年修得132學分並符合畢業條件，核發日校畢業證書 (職場經驗與技能證照檢定，得採計學分，其學分採計依高級中等學校學生校外學習成就或教育訓練之學分及成績採計要點修正規定辦理)。

伍、招生對象：

公私立國民中學(包括高中附設國中部)畢(修)業生或具同等學力者。

陸、招生方式

一、招生學校及名額

110學年度全國高級中等學校桃連區實用技能學程招生科班一覽表如下表。

(一)招生名額：依核定招生名額，每班應預留二個名額供身心障礙學生適性輔導安置。

(二)原住民生外加名額：採核定招生名額外加百分之二(小數點採無條件進位取整數計算)，不占各級主管教育行政機關原核定各校(科)招生名額。

(三)身心障礙生外加名額：核定招生名額外加百分之二(小數點採無條件進位取整數計算)，不占各級主管教育行政機關原核定各校(科)招生名額。

學校名稱	校科 代碼	上課 時段	職群與科別	性別	班級數	招生名額	選讀注 意事項

核定名額	外加名額

一 般 生	十二年安置生	原 住民學生	原 住民學生名額小計	身心障礙學生	身心障礙學生名額小計

國立臺北科技大學附屬桃園農工高級中等學校 地址:[330]桃園市桃園區成功路二段144號 電話:03-3333921#610 網址:www.tyai.tyc.edu.tw	A01	日	農業群 造園技術科	不限	1	33	2	1	1	1	1	無
啟英高級中學 地址:[320]桃園市中壢區中園路447號 電話:03-4523036#214 網址:www.cyvs.tyc.edu.tw	C01	日	動力機械群 汽車修護科	不限	2	86	4	(3)	9	(3)	9	無

C02	日	餐旅群 餐飲技術科	不限	1	43	2	(3)

(3)

無

C03	日	美容造型群 美髮技術科	不限	1	43	2	(2)

(2)

無

C04	日	電機與電子群微電腦修護科	不限	1	43	2	(1)

(1)

無

C05	日	美容造型群 美容造型科	不限	1	43	2	(2)

(2)

無

C06	夜	動力機械群 汽車修護科	不限	1	43	2	(1)

(1)

無

C07	夜	餐旅群 餐飲技術科	不限	2	86	4	(2)

(2)

無
永平工商高級中等學校 地址：[326]桃園市楊梅區埔心永平路 480號 電話：03-4822464#320 網址:www.ypvs.tyc.edu.tw	D01	日	動力機械群 汽車修護科	不限	1	43	2	(3)	7	(3)	7	本校為山坡型學校，且本科需修習頂高機及各類維修工具之實際操作課程。

D02	日	餐旅群 餐飲技術科	不限	4	172	8	(6)

(6)

本校為山坡型學校，且本科刀具及火源等各項設備使用頻繁。

D03	日	餐旅群 旅遊事務科	不限	2	86	4	(4)

(4)

無
治平高級中等學校 地址：[326]桃園市楊梅區埔心中興路137號 電話：03-4823636#203 網址:www.cpshs.tyc.edu.tw	E01	日	電機與電子群電機修護科	不限	2	86	4	(3)	9	(3)	9	無

E02	日	電機與電子群水電技術科	不限	2	86	4	(3)

(3)

無

E03	日	電機與電子群 微電腦修護科	不限	1	43	2	(2)

(2)

無

E04	日	商業群 多媒體技術科	不限	1	43	2	(2)

(2)

無

E05	日	美容造型群 美顏技術科	不限	2	86	4	(3)

(3)

無

E06	日	美容造型群 美髮造型科	不限	1	43	2	(2)

(2)

無

學校名稱	校科代碼	上課 時段	職群與科別	性別	班級數	招生名額	選讀注 意事項

核定名額	外加名額

一 般 生	十二年安置生	原 住民學生	原 住民學生名額小計	身心障礙生	身心障礙學生名額小計

大興高級中等學校 地址：[337]桃園市大園區永興路142號 電話：03-3862330#17,#13,#48 網址：www.dxhs.tyc.edu.tw	F01	夜	動力機械群 汽車修護科	不限	1	43	2	(2)	2	(2)	2	無

F02	日	電機與電子群 電機修護科	不限	1	43	2	(2)

(2)

無
清華高級中學 地址：[327]桃園市新屋區中華路658號 電話：03-4771196#213 網址:www.chvs.tyc.edu.tw	G01	日	餐旅群 餐飲技術科	不限	1	43	2	(2)	2	(2)	2	無

G02	夜	動力機械群 汽車修護科	不限	1	43	2	(2)

(2)

新增科系
桃園市育達高級中等學校 地址：[324]桃園市平鎮區育達路160號 電話：03-4934101#180 網址:www.yuda.tyc.edu.tw	H01	日	餐旅群 餐飲技術科	不限	1	43	2	1	1	1	1	無
光啟高級中等學校 地址：[333]桃園市龜山區自由街40號 電話：02-82098313#103 網址: www.phsh.tyc.edu.tw	J01	日	餐旅群 餐飲技術科	不限	1	43	2	(2)	3	(2)	3	無

J02	日	動力機械群 機車修護科	不限	1	43	2	(2)

(2)

新增科系

J03	日	電機與電子群水電技術科	不限	1	43	2	(2)

(2)

新增科系
成功高級工商職業學校 地址：[333]桃園市龜山區新興里明德路162巷100號 電話：03-3294187#107 網址: www.ckvs.tyc.edu.tw	K01	日	動力機械群 機車修護科	不限	1	43	2	1	1	1	1	無
新興學校財團法人桃園市新興高級中等學校 校址：[334]桃園市八德區永豐路563號 電話：03-3796996#112 網址：www.hshs.tyc.edu.tw	L01	日	動力機械群 汽車修護科	不限	1	43	2	1	1	1	1	調整科別

註:1.本表若有異動，以各主管教育行政機關公告之核定開班公文為依據修正。

2.原住民生及身心障礙生外加名額中，加註()為該科錄取名額上限，未加註()者為各該科確定之外加名額，各校小計名額為該校總錄取名額上限。

二、申請文件

(一)曾選習國中技藝教育應屆及非應屆畢（修）業生：

1.輔導分發就讀高中職實用技能學程申請書A表（附件二）。

2.選修職群轉化分數之修習證明書。

3.參加各直轄市、縣(市)政府主辦技藝競賽或成果展，獲獎之證明文件(無者免附)。

4.鄉(鎮、市、區)公所低收入戶證明文件(無者免附)。

5.技藝教育相關之特殊表現證明文件(無者免附)。

(二)未曾選習國中技藝教育應屆及非應屆畢（修）業生：

1.升學就讀高中職實用技能學程學生生涯發展規劃書（附件一）。

2.輔導分發就讀高中職實用技能學程申請書B表（附件三）。

3.鄉（鎮、市、區）公所低收入戶或中低收入戶證明文件（無者免附）。

4.稅捐機關家戶年所得證明文件。

5.國中綜合活動領域前五學期成績單影本。

6.技藝教育相關之特殊表現證明文件（無者免附）。

(三)原住民生：除繳交上述(一)或(二)文件外，尚應繳交「本人之全戶戶口名簿影本一份或三個月內有效之戶籍謄本正本一份，戶口名簿或戶籍謄本正本應有山地原住民或平地原住民之記事」。

(四)身心障礙生：除繳交上述(一)或(二)文件外，尚應繳交「身心障礙手冊影本一份」或「經各級主管機關特殊教育學生鑑定及就業輔導會鑑定為身心障礙」之證明文件。

三、分發優先順序

學生依其志願序分發，分發對象優先順序及分發比序之順序規定如下：

分發對象的優先順序

曾選習國中技藝教育應屆畢（修）業生。

曾選習國中技藝教育非應屆畢（修）業生。

未曾選習國中技藝教育應屆畢(修)業生。

未曾選習國中技藝教育非應屆畢(修)業生。

相同志願申請人數超過招生名額時，依下列規定順序分發：

曾選習國中技藝教育應屆及非應屆畢(修）業生：

(1)曾參加各直轄市、縣(市)政府主辦之技藝競賽或成果展，獲獎並為低收入戶者。

(2)曾參加各直轄市、縣(市)政府主辦之技藝競賽或成果展，獲獎者。

(3)低收入戶。

(4)職群綜合表現積分。

(5)職群綜合表現積分相同時，則依Ⅰ.相關職群成績轉化分數；Ⅱ.選習之所有職群平均分數；Ⅲ.選習技藝教育修習點數；Ⅳ.特殊表現得分等比序項目排序進行分發。

(6)前(1)~(5)各項目比序皆相同者，增額錄取。

未曾選習國中技藝教育應屆及非應屆畢（修）業生：

(1)低收入戶。

(2)中低收入戶。

(3)家戶年所得新臺幣三十萬元以下。

(4)家戶年所得新臺幣六十萬元以下。

(5)家戶年所得新臺幣一百一十四萬元以下。

(6)具技藝學習傾向，並持有學校證明者（生涯發展規劃書，如附件一）。

(7)特殊表現及國中綜合活動領域前五學期平均成績加總後，依分數高低進行分發。

(8)前(1)~(7)各項目比序皆相同者，增額錄取。

原住民生：若相同志願申請人數少於招生名額時，以全額錄取為原則。如相同志願申請人數超過招生名額時，依上述(一)、(二)順序分發。

身心障礙生：若相同志願申請人數少於招生名額時，以全額錄取為原則。如相同志願申請人數超過招生名額時，依上述(一)、(二)順序分發。

四、報名書表之積分計算基準

(一)技藝教育修習點數：指選習技藝教育每週修習節數與修習職群數二項全年之點數總和，其點數計算標準如A表之(a)（附件二）。

(二)職群成績轉化分數：指該生所選習全年技藝教育各職群成績之轉化分數，職群成績轉化分數應以該班有獲得成績之學生數計算之，轉化分數計算至小數第二位。其計算公式為：。職群成績轉化分數證明書正面應有學校名稱、學生姓名及負責業務之承辦人核章。

(三)特殊表現得分：指與報名職群相關之特殊優異表現，包括競賽（不包括原用於分發優先順序之項目）、科展或觀摩發表等。本區各項加分標準如下表：

特殊表現級別	優待標準	應繳證明文件
全國級	第1名（特優）：8分	獎狀或 主辦單位出具之相關證明文件

第2名（優等）：7分

第3名（佳作）：6分

區域級	第1名（特優）：6分	獎狀或 主辦單位出具之相關證明文件

第2名（優等）：5分

第3名（佳作）：4分

縣市級	第1名（特優）：4分	獎狀或 主辦單位出具之相關證明文件

第2名（優等）：3分

第3名（佳作）：2分

其他	1. 已取得職群相關之技術士丙級證照者，該項得分得比照縣市級第1名，以4分採計。 2. 縣市政府技藝教育成果展參展證明者，該項得分比照縣市級第3名，以2分採計。
說明	特殊表現得分是指與申請職群相關之特殊優異表現，包含競賽（不包括原用於分發優先順序之項目）、科展或觀摩發表等。 特殊表現與職群相關性及其得分由本輔導分發作業小組認定。 提出申請特殊表現加分項目以一項次為限，報名學生應自行選擇最有利之特殊表現級別用以提出輔導分發申請。 報名時，需繳交經由就讀學校驗證之獎狀影本或證明文件。

(四)職群綜合表現積分，以選習技藝教育修習點數、相關職群成績轉化分數或選習之所有職群平均分數及特殊表現得分三項計算。

五、申請手續

(一)申請報名以一區為限，如有跨區重複報名情形，家長或監護人應回第一次報名區取消報名後，方可至第二區報名。

(二)110年4月30日(星期五)本作業小組將國中學生分發高中職實用技能學程報名有關資料及表格分送各國中，並請各國中輔導室進行說明、協助填寫申請書A、B表及收取報名費新臺幣150元(低收入戶或其直系血親支領失業給付者，免報名費，但須於報名時附證明)。

(三)各高中職若與國中端合辦國中技藝教育者，請於110年5月12日(星期三)前將國中技藝教育學生選修職群轉化分數及百分比成績送至合辦國中。

(四)應屆畢業生報名：由國中輔導室團體報名，請各國中將線上列印團體報名表、線上列印個別申請書A表或申請書B表、生涯發展規劃書及相關申請文件依序排列連同報名費於110年5月20日(星期四)~5月21日(星期五) 09:00~16:00至本作業小組(國立臺北科技大學附屬桃園農工高級中等學校)辦理報名(團體報名表請國中輔導室詳細審核後蓋章)。

(五)個別報名及非應屆畢業生報名：備妥第二點之申請文件及報名費新臺幣150元，於110年5月20日(星期四)~5月21日(星期五) 09:00~16:00至本作業小組報名；通訊報名者於5月21日(星期五)前掛號寄至「國立臺北科技大學附屬桃園農工高級中等學校實習處」收（報名費150元請以郵政匯票寄送）。

(六)個別報名及非應屆畢業生報名者，若因嚴重特殊傳染性肺炎原因，屬於居家隔離、居家檢疫或自主健康管理對象者，亦可以填寫委託書進行委託報名（附件六）。

六、分發放榜

(一)放榜時間：110年6月15日(星期二)上午10：00。

(二)錄取名單張貼於本作業小組(國立臺北科技大學附屬桃園農工高級中等學校實習處)公告欄，且於https://www.tyai.tyc.edu.tw/網站上公告，並寄送分發結果通知單予學生，國中承辦人可於線上填報系統查詢該校分發結果名單；另提供學生個別查榜，網址http://psp.nkust.edu.tw/stq/stq.asp)。

七、分發結果複查

(一)申請學生對於分發結果有疑義時，得申請分發結果複查，惟不得補送或更改申請資料，且複查以一次為限，再次申請不予受理。

(二)受理複查時間：110年6月16日(星期三) 09:00-12:00；13:00-16:00止。

(三)複查時請填寫「分發結果複查申請表」（如附件四），並另附書寫姓名、地址，並貼足新臺幣35元之限時掛號回郵信封1個，由學生或家長至本作業小組(國立臺北科技大學附屬桃園農工高級中等學校實習處)提出申請，恕不受理郵寄申請。

八、錄取學生報到

(一)請錄取學生於110年6月17日(星期四) 09:00至11:00，至錄取學校辦理報到。

(二)報到時請攜帶下列證件：

1.分發結果通知單。

2.國中畢(修)業證書。

3.如於報到日仍未接獲分發結果通知單，請攜帶身分證明文件前往報到。錄取學校

於查驗學生身分無誤後，應予受理報到。

九、報到後放棄錄取資格

(一)已完成報到學生，應於110年6月18日（星期五）中午12：00前填具本簡章所附之「已報到放棄分發錄取資格聲明書」（如附件五），由學生或家長親送至錄取學校辦理放棄資格，始得報名參加免試入學或其他入學管道。

(二)錄取資格一經放棄，即不可以任何理由要求回復或撤回，學生及家長於放棄前請審慎考慮。

柒、注意事項

一、實用技能學程輔導分發以一次為限，一經分發即不得申請更改。

二、實用技能學程學校各科班於學生報到後，如仍有缺額，於110年7月20日(星期二)起至8月27日(星期五)止由各校自行辦理續招，並應依「陸、招生方式」第三項分發優先順序辦理。

三、各校科班於分發報到未滿二十人之班級，得不開班；已報到之學生，於110年6月23日(星期三)前得由各作業小組協調改分發，如仍不願接受改分發者視同放棄分發錄取資格，亦不得要求退還報名費。

四、若學生已於續招前之各入學管道錄取且報到，因特殊因素必須離開原錄取報到學校所在之就學區，經提出證明文件並取得原報到學校書面同意後，始得報名參加。違反規定經續招錄取者，取消其續招錄取資格。

前項特殊因素，包括下列情形：

(一)學生因父母、其他法定代理人工作地異動，須搬家遷徙。

(二)特殊境遇家庭。

五、本作業小組對於學生個人資料使用範圍、目的、對象及使用期間等相關規範如下：

(一)本作業小組於報名表中對於學生資料之蒐集，係為學生成績計算、資料整理、登記、分發及報到作業等招生作業之必要程序，並作為後續資料統計及學生至各錄取學校報到註冊作業使用，學生資料蒐集之範圍以本作業小組報名表所列各項內容資料為限。

(二)本作業小組蒐集之學生資料，因招生、統計與註冊作業需要，於學生完成報名作業後，即同意本作業小組、所屬招生學校及教育部進行使用，使用範圍亦以前項規定為限。

(三)學生依個人資料保護法第三條規定，當事人依該法行使之權利，將不因報名作業而拋棄或限制，惟考量招生作業之公平性，學生報名之相關證明文件應於報名時一併提出，完成報名作業後不得要求補件、修改或替換，未附證明文件或證明書中各欄填寫不全者，一律不予採認，所繳報名費用及相關證明文件亦不退還。若學生不提供前開各項相關個人資料，本作業小組將無法進行該學生之分發作業，請特別注意。

(四)完成報名程序之學生，即同意本作業小組對於學生個人資料蒐集類別、使用範圍、方式、目的、對象及使用期間等相關規範，並同意本作業小組對於學生個人資料進行蒐集或處理。

捌、其他

本簡章未盡事宜，悉依有關法規辦理，若有相關法令規章未能明定，而造成疑義者，由本作業小組召開會議研議辦理。

附件一

○○縣(市) ○○國民中學學生生涯發展規劃書

填表日期： 年 月 日 □應屆畢業：____年______班 □非應屆畢業 學生姓名：

考慮因素 符合程度分數 導向別	學術導向	職業導向 （填寫群科名稱，可參考第9頁群科別）

（ ）群	（ ）群	（ ）群
個人因素	學業表現

適合我的能力

適合我的性向

適合我的興趣

適合我的價值觀

適合我的人格特質

適合我的健康狀況

其他（ ）
環境因素	適合目前家庭經濟狀況

符合家人期望

符合社會潮流

通勤距離及時間

同儕選擇

其他（ ）
資訊因素	社會評價

學校發展重點

學校社團發展

未來升學就業管道

其他（ ）
總 計

生涯目標	我想升讀的學校：1.2.3.（參考手冊第14頁） 將來我想從事的職業（工作）1.2.3.
相關心理 測驗結果	性向測驗分數最高的 三項分測驗

興趣測驗分數最高的 三項分測驗
學習表現 （五學期 平均成績）	國文	英語	數學	社會	自然	藝術與人文	健康與體育	綜合 活動

最常得獎的 特殊表現項目
師長綜合意見
家長 意見	綜合以上相關資料，我希望孩子選擇：（可複選） □1.普通型高中 □2.綜合高中 □3.五專 □4.技術型高中 □5.實用技能學程□6.建教合作班 □7.軍校 □8.就業 □ 9.其他 說明：	簽章
導師 意見	綜合以上相關資料，建議學生選讀：（可複選） □1.普通型高中 □2.綜合高中 □3.五專 □4.技術型高中 □5.實用技能學程□6.建教合作班 □7.軍校 □8.其他 說明：	簽章
輔導教師意見	綜合以上相關資料，建議學生選讀：（可複選） □1.普通型高中 □2.綜合高中 □3.五專 □4.技術型高中 □5.實用技能學程□6.建教合作班 □7.軍校 □8.其他 說明：	簽章
承辦人 承辦處室主任

這份評核表可幫助您思考：自己國中畢業後究竟適合讀學術導向的普通型高中？或是職業導向的技術型高中或五專？請評估各項考慮因素與每個導向的符合程度，並填入「0～5」的分數，5分代表非常符合，0分代表非常不符合。

1.「學術導向」欄位請依各項考慮因素，評估個人就讀「高中」的符合程度。

2.「職業導向」欄位請先列出自己想選讀的群科1-3項，再依各項考慮因素，逐一評估個人在該群科的符合程度。

3.將學術導向及職業導向所列群科的各項考慮因素符合程度分數縱向加總，填入「總計」欄。總分越高，代表您評估各項考慮因素後，認為自己最適合選擇該導向或群科。

附件二 A 110學年度桃連區輔導分發就讀高中職實用技能學程申請書

□應屆畢業 □非應屆畢業 （選習技藝教育學生適用） □一般生 □原住民學生 □身心障礙學生	就讀國中： 填表日期：	年 月 日 教育會考准考證號：
學生姓名	性別	身分證字號	出生年月日	申請學生簽章	家長或監護人簽章
□男 □女	年 月 日	姓名： 簽章：
聯絡電話	住家：	手機：	通訊地址：□□□
請勾選下列身分(無者免)	技藝教育修習點數(a)	選習國中技藝教育資料
□曾參加各縣市政府主辦之技藝競賽或成果展且獲獎並為低收入戶者。 □曾參加各縣市政府主辦之技藝競賽或成果展且獲獎者。 □低收入戶。	修習節數：每週上課1節，每學期為1點 上學期每週修習 節 下學期每週修習 節 全年共修習 節	開班學校名稱	職群名稱	職群成績轉化分數(b1)	所有職群 平均分數(b2)

修習職群數：每一職群為2點 全年共修習職群

合計點數（a）

申請分發志願學校職群科別	志願 順序	校 名	學校及科代碼	職 群	科 別	技藝教育修習點數(a)	(b)	(b) 【b1、b2擇優採計】	特殊表現簡述(c) (檢附證明文件， 共 件)	職群綜合表現積分 （a+b+c）	分發錄取 (由本作業小組填寫）

相關職群成績轉化分數(b1)	所有職群平 均分數(b2)

1

2

3

4

5

6

7

備 註	1.粗線欄免填（由本作業小組填寫）。 2.請檢附技藝教育選習職群轉化分數成績（計算至小數點下二位數，四捨五入）之修習證明書影本（加蓋職章），及正本（檢核後退還）。 3.「特殊表現」請檢附相關證明文件，無者免附。	4.「參加各縣市政府主辦之技藝競賽或成果展者」請檢附相關獎狀或證明文件。 5.「低收入戶」請檢附鄉/鎮/市(區)公所開立之證明文件，無者免附。 6.本表背面須黏貼身分證正反面影印本或戶口名簿影印本。 7.本作業小組依個人資料保護法規定取得並保管學生個人資料，在辦理分發作業目的下，進行報名資料之蒐集、處理及利用。
承辦人 承辦處室主任

附件三 B 110學年度桃連區學年度輔導分發就讀高中職實用技能學程申請書

□應屆畢業 □非應屆畢業 （未選習技藝教育學生適用） □一般生 □原住民學生 □身心障礙學生	就讀國中：	填表日期： 年 月 日 教育會考准考證號：
學生姓名	性別	身分證字號	出生年月日	申請學生簽章	家長或監護人簽章
□男 □女	年 月 日	姓名： 簽章：
聯絡電話	住家：	手機：	通訊地址：□□□
請勾選下列身分(須檢附證明文件)	特殊表現簡述A （無者免填） （檢附證明文件，共 件）	綜合活動平均成績B （前五學期）
□低收入戶。 □中低收入戶。 □家戶年所得三十萬元以下。 □家戶年所得六十萬元以下。 □符合教育部就學貸款家庭年收入一百一十四萬元（含）以下。 □具技藝學習傾向，並持有學校證明者。

申請分發志願學校職群科別	志願 順序	校 名	學校及科代碼	職 群	科 別	總積分 （A+B）	分發錄取 （由本作業小組填寫）

1

2

3

4

5

6

7
備 註	1.粗線欄免填（由本作業小組填寫）。 2.請檢附國中學校開立含有學生綜合活動領域之班級百分制分數之 前五學期學期成績單影印本(加蓋職章)。 3.「低收入戶、中低收入戶」請檢附鄉/鎮/市(區)公所開立之證明文件。 4.「家戶年所得、家庭年收入」請檢附稅捐機關證明文件。	5.具技藝學習傾向學校證明文件為「生涯發展規劃書」。 6.「特殊表現」請檢附相關證明文件，無者免附。 7.本表背面須黏貼身分證正反面影印本或戶口名簿影印本。 8.本作業小組依個人資料保護法規定取得並保管學生個人資料，在辦理分發作業目的下，進行報名資料之蒐集、處理及利用。
承辦人 承辦處室主任

110學年度全國高級中等學校 附件四 桃連區實用技能學程輔導分發

分發結果複查申請書

學生姓名	畢業國中
身分證字號	家長姓名
聯絡電話	日：( ) 夜：( ) 手機：( )
聯絡地址	□□□□□
分發結果	□未錄取 □已錄取，錄取學校： 錄取科別：
申請複查原因
申請複查日期	110年 月 日	申請人簽章

說明：

1.由學生或家長填寫複查申請書後，於複查期限內至本作業小組(國立臺北科技大學附屬桃園農工高級中等學校實習處)申請，不受理郵寄申請。

2.複查以一次為限，再次申請不予受理。

3.複查時請另附書寫姓名、地址並貼足新臺幣35元之限時掛號回郵信封1個，以便寄發複查結果回覆表。

4.複查結果若符合錄取標準者，以增額方式錄取。

5.受理複查時間：110年6月16日(星期三) 09:00-12:00；13:00-16:00止，逾期不予受理。

110學年度 附件五 全國高級中等學校桃連區實用技能學程輔導分發

已報到放棄分發錄取資格聲明書

第一聯 錄取學校存查聯

姓名	身分證字號	聯絡電話
本人已至貴校 科報到，因故自願放棄貴校之入學資格，絕無異議，特此聲明。 此致 （錄取學校全銜） 學生簽章： 家長（或監護人）簽章： 日期：110年 月 日
錄取學校教務處蓋章

110學年度全國高級中等學校桃連區實用技能學程輔導分發

已報到放棄分發錄取資格聲明書

第二聯 學生存查聯

姓名	身分證字號	聯絡電話
本人已至貴校 科報到，因故自願放棄貴校之入學資格，絕無異議，特此聲明。 此致 （錄取學校全銜） 學生簽章： 家長（或監護人）簽章： 日期：110年 月 日
錄取學校教務處蓋章

說明：

1.已報到學生欲放棄分發錄取資格者，請填妥本聲明書（共二聯）並經學生及家長(或監護人)簽章後，於110年6月18日(星期五)中午12:00前親送至錄取學校辦理。

2.錄取學校於聲明書蓋章後，將第一聯撕下由學校存查，第二聯由學生領回。

3.聲明放棄錄取資格手續完成後，不得以任何理由回復或撤回，請學生及家長慎重考慮。

附件六

110學年度實用技能學程輔導分發報名委託書

本人________係_______國民中學學生，報名桃連區實用技能學程輔導分發，因嚴重特殊傳染性肺炎(□居家隔離□居家檢疫□自主健康管理（對象） □其他：＿＿＿＿＿＿＿)之原因無法本人親自到校辦理報名作業，特委託________代為辦理。

委託人： （簽章）

出生日期：年月日

身分證字號：

地址：

電話（手機）：

受委託人： 關係：

出生日期：年月日

身分證字號：

地址：

電話（手機）：

中 華 民 國 年 月 日